※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
    受信拒否などにより届かない場合は「kyougaku.com」のドメインを受信できるよう設定を変更いただくか
    共学センター事務局までお問合せください。（申込が届いているかの確認が可能です）

    ◆参加希望について

    　※必須　複数日程希望の場合はいずれもチェックを入れてください

    ※2/27　2/28どちらか1日希望の場合は宿泊希望者優先のため仮受付となります
    　→空きがある場合順次受付・承諾となります。ご了承ください。

    参加希望者について

    ◆参加者1人目お名前※必須

    ◆1人目ふりがな

    ◆1人目性別※必須

    男女

    ◆1人目生年月日(必須)

    年 月 日

    ◆1人目年齢※必須

    歳

    ◆参加者2人目お名前※必須

    ◆2人目ふりがな

    ◆2人目性別※必須

    男女

    ◆2人目生年月日(必須)

    [select* birth-year default:61 "1950" "1951" "1952" "1953" "1954" "1955" "1956" "1957" "1958" "1959" "1960" "1961" "1962" "1963" "1964" "1965" "1966" "1967" "1968" "1969" "1970" "1971" "1972" "1973" "1974" "1975" "1976" "1977" "1978" "1979" "1980" "1981" "1982" "1983" "1984" "1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003" "2004""2005""2006""2007""2008""2009""2010""2011""2012""2013""2014""2015""2016""]年 月 日

    ◆2人目年齢※必須

    歳

    ◆3人目以降の申込情報はこちらに入力ください一緒に参加する兄弟姉妹・お友達

    保護者・連絡先等について

    ◆保護者氏名

    ◆保護者ふりがな

    郵便番号 (必須)　【半角で入力ください】
    記入例　000-1111

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)※マンション名等詳細まで入力ください。

    ◆TEL※必須
    ※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

    ◆連絡のつきやすい時間帯※必須

    ◆FAX

    ◆メールアドレス※必須

    ◆緊急連絡先※必須

    ◆緊急連絡先の氏名※必須

    ◆緊急連絡先の続柄※必須

    ◆緊急連絡先備考

    ◆ご質問など

    ◆申込月日（本日の日付）

    月　日

    ◆参加者サイン※必須

    ◆保護者サイン※必須

    ◆入力が終わりましたら同意内容を一読いただいてから「確認」にチェックを入れて

    「送信」ボタンをクリックして下さい。

    ・本活動の参加者募集情報等に記載する事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。なお、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)

    ・活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、今後の募集活動資料　その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様)

    以上同意いたします

    確認