参加者1名ごとに1件の申込みが必要です。
（兄弟姉妹など、1件の申込で複数名の受付はできません）
→別途、【省略版】のフォームをご利用ください。
（入力情報にて住所などの共通事項を省略しています）

    ※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
    受信拒否などにより届かない場合は「kyougaku.com」のドメインを受信できるよう設定を変更いただくか
    共学センター事務局までお問合せください。（申込が届いているかの確認が可能です）

    希望組について

    ◆第一希望　※必須

    ◆第一希望が定員に達した場合 　

    ◆第二希望 ※必須 （第2希望なしの場合は、【希望なし】を選択ください）

    参加希望者について

    ◆お名前※必須

    ◆ふりがな

    ◆性別※必須

    男女

    ◆生年月日(必須)

    年 月 日

    ◆年齢※必須

    ◆学校名※必須
    ※○○市立は、不要

    ◆学年※必須　（申込時の学年）

    ◆保護者との続柄

    ◆共学センターので活動経験

    ◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達

    記入いただいた方、全員の申込情報が到着・確認された時点で一斉受付となります。ご注意ください

    例：友人AとBで参加　　A：6/12申込　B：6/20申込　→　A、Bともに6/20　で受付

    保護者・連絡先等について

    ◆保護者氏名

    ◆保護者ふりがな

    郵便番号 (必須)　【半角で入力ください】
    記入例　000-1111

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)※マンション名等詳細まで入力ください。

    ◆TEL※必須
    ※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

    ◆連絡のつきやすい時間帯※必須

    ◆FAX

    ◆メールアドレス※必須

    ◆緊急連絡先※必須

    ◆緊急連絡先　氏名※必須

    ◆緊急連絡先　続柄※必須

    ◆緊急連絡先　備考

    健康面および生活面について

    ◆平熱※必須

    ◆血液型※必須

    ◆夜尿

    ◆生理

    ◆アレルギー※必須

    ◆アレルギー内容

    ◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

    ◆服用できない薬

    ◆健康面・身体面での留意点

    ◆生活上の留意点

    ◆その他留意事項、ご質問など

    ◆申込月日（本日の日付）

    月　日

    ◆参加者サイン※必須

    ◆保護者サイン※必須

    ◆入力が終わりましたら下記内容をご一読いただき

    「確認」にチェックを入れて

    「送信」ボタンをクリックして下さい。

    ・私は、おきてを守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様）

    ・参加者募集要項など掲載されている情報および事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)

    ・活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、今後の募集活動資料　その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様)

    以上3つのことについて同意いたします

    確認