サバイバルコースは参加者ごとに申込みが必要です。
（兄弟姉妹など、1件の申込で複数名の受付はできません）
→別途、兄弟姉妹（2人目以降）用のフォームをご利用ください。
（入力情報にて住所などの共通事項を省略しています）

    ※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
    受信拒否などにより届かない場合は「kyougaku.com」のドメインを受信できるよう設定を変更いただくか
    共学センター事務局までお問合せください。（申込が届いているかの確認が可能です）

    ※8/31までに申込いただいた方は参加決定です。
    　9/1以降の申込者は9/9まで受付後9/10午前に抽選を実施し、結果を書面にて通達いたします。

    参加希望者について

    ◆お名前※必須

    ◆ふりがな

    ◆性別※必須
    男女

    生年月日(必須)
    年 月 日

    ◆年齢※必須

    歳

    ◆学校名※必須
    ※○○市立は、不要

    ◆学年※必須　申込時学年）

    ◆保護者との続柄

    ◆キャンプ等野外活動経験
    あるない

    ◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達

    保護者・連絡先等について

    ◆保護者氏名

    ◆保護者ふりがな

    郵便番号 (必須)　【半角で入力ください】
    記入例　000-1111

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)※マンション名等詳細まで入力ください。

    ◆TEL※必須
    ※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

    ◆連絡のつきやすい時間帯※必須

    ◆FAX

    ◆メールアドレス※必須

    ◆緊急連絡先１※必須

    ◆緊急連絡先１の方の氏名※必須

    ◆緊急連絡先１の方の続柄※必須

    ◆緊急連絡先１備考

    健康面および生活面について

    ◆平熱※必須

    ◆血液型※必須

    型

    ◆夜尿
    心配ない心配少し心配

    ◆生理
    心配ない心配少し心配

    ◆アレルギー※必須
    あるない

    ◆アレルギー内容

    ◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

    ◆服用できない薬

    ◆健康面・身体面での留意点

    ◆生活上の留意点

    ◆個性・関心ごとなど

    ◆活動でやりたいこと

    ◆申込月日（本日の日付）
    月　日

    ◆参加者サイン※必須

    ◆保護者サイン※必須

    ◆入力が終わりましたら同意内容を一読いただいてから「確認」にチェックを入れて
    「送信」ボタンをクリックして下さい。

    ・私は、おきてを守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様）
    ・「'20夏のちょっとチャレンジプログラム」参加者募集要項に記載する事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。なお、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)
    ・活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、今後の募集活動資料　その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様)
    以上3つのことについて同意いたします

    確認