サバイバルコースは参加者ごとに申込みが必要です。
（兄弟姉妹など、1件の申込で複数名の受付はできません）
→別途、兄弟姉妹（2人目以降）用のフォームをご利用ください。
（入力情報にて住所などの共通事項を省略しています）

※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
受信拒否などにより届かない場合は「kyougaku.com」のドメインを受信できるよう設定を変更いただくか
共学センター事務局までお問合せください。（申込が届いているかの確認が可能です）

希望組について

◆第一希望　※必須

Aコース（9/12-13）Bコース（9/19-22）

◆第一希望が定員に達した場合 　※必須
第一希望でキャンセル待ち第二希望で参加参加を希望しない

◆第二希望
Aコース（9/12-13）Bコース（9/19-22）なし

参加希望者について

◆お名前※必須

◆ふりがな

◆性別※必須
男女

生年月日(必須)
年 月 日

◆年齢※必須

歳

◆学校名※必須
※○○市立は、不要

◆学年※必須　申込時学年）

◆保護者との続柄

◆キャンプ等野外活動経験
あるない

◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達

保護者・連絡先等について

◆保護者氏名

◆保護者ふりがな

郵便番号 (必須)　【半角で入力ください】
記入例　000-1111

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

それ以降の住所 (必須)※マンション名等詳細まで入力ください。

◆TEL※必須
※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

◆連絡のつきやすい時間帯※必須

◆FAX

◆メールアドレス※必須

◆緊急連絡先１※必須

◆緊急連絡先１の方の氏名※必須

◆緊急連絡先１の方の続柄※必須

◆緊急連絡先１備考

健康面および生活面について

◆平熱※必須

◆血液型※必須

型

◆夜尿
心配ない心配少し心配

◆生理
心配ない心配少し心配

◆アレルギー※必須
あるない

◆アレルギー内容

◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

◆服用できない薬

◆健康面・身体面での留意点

◆生活上の留意点

◆個性・関心ごとなど

◆活動でやりたいこと

◆申込月日（本日の日付）
月　日

◆参加者サイン※必須

◆保護者サイン※必須

◆入力が終わりましたら同意内容を一読いただいてから「確認」にチェックを入れて
「送信」ボタンをクリックして下さい。

・私は、おきてを守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様）
・「'20夏のちょっとチャレンジプログラム」参加者募集要項に記載する事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。なお、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)
・活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、今後の募集活動資料　その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様)
以上3つのことについて同意いたします

確認