サバイバルコースは参加者ごとに申込みが必要です。 (兄弟姉妹など、1件の申込で複数名の受付はできません) →別途、兄弟姉妹(2人目以降)用のフォームをご利用ください。 (入力情報にて住所などの共通事項を省略しています) ※送信後、受付完了メールが自動返信されます。 受信拒否などにより届かない場合は「kyougaku.com」のドメインを受信できるよう設定を変更いただくか 共学センター事務局までお問合せください。(申込が届いているかの確認が可能です)※8/31までに申込いただいた方は参加決定です。 9/1以降の申込者は9/9まで受付後9/10午前に抽選を実施し、結果を書面にて通達いたします。参加希望者について◆お名前※必須 ◆ふりがな ◆性別※必須 男女生年月日(必須) 2004200520062007200820092010201120122013201420152016年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日◆年齢※必須 歳◆学校名※必須 ※○○市立は、不要 ◆学年※必須 申込時学年) ---小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生◆保護者との続柄 ◆キャンプ等野外活動経験 あるない◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達 保護者・連絡先等について◆保護者氏名 ◆保護者ふりがな 郵便番号 (必須) 【半角で入力ください】記入例 000-1111 都道府県 (必須) 市区町村 (必須) それ以降の住所 (必須)※マンション名等詳細まで入力ください。 ◆TEL※必須 ※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。 ◆連絡のつきやすい時間帯※必須 ◆FAX ◆メールアドレス※必須 ◆緊急連絡先1※必須 ◆緊急連絡先1の方の氏名※必須 ◆緊急連絡先1の方の続柄※必須 ◆緊急連絡先1備考 健康面および生活面について◆平熱※必須 ◆血液型※必須 ---ABOABわからない型◆夜尿 心配ない心配少し心配◆生理 心配ない心配少し心配◆アレルギー※必須 あるない◆アレルギー内容 ◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください 例:薬を飲ませてください◆服用できない薬 ◆健康面・身体面での留意点 ◆生活上の留意点 ◆個性・関心ごとなど ◆活動でやりたいこと ◆申込月日(本日の日付) 89月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日◆参加者サイン※必須 ◆保護者サイン※必須 ◆入力が終わりましたら同意内容を一読いただいてから「確認」にチェックを入れて 「送信」ボタンをクリックして下さい。・私は、おきてを守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様) ・「'20夏のちょっとチャレンジプログラム」参加者募集要項に記載する事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。なお、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様) ・活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、今後の募集活動資料 その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様) 以上3つのことについて同意いたします確認Facebooktwitter