【注意！】

本フォームは
兄弟姉妹で参加を希望した際の”2人目以降”の申込に対応したフォームです。
（住所、緊急連絡先など共通の情報を省略した内容となります）

→1名での申込／友人複数名での申込／兄弟姉妹1人目の申込では
必ず通常版の申込フォームをご利用ください。

    ※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
    受信拒否などにより届かない場合は「kyougaku.com」のドメインを受信できるよう設定を変更いただくか
    共学センター事務局までお問合せください。（申込が届いているかの確認が可能です）

    希望組について

    ◆第一希望　※必須

    日帰り（3/22）キャンプ1組（3/24-25）キャンプ2組（3/26-27）キャンプ3組（4/2-3）

    ◆第一希望が定員に達した場合 　※必須

    第一希望でキャンセル待ち第二希望で参加参加を希望しない

    ◆第二希望

    日帰り（3/22）キャンプ1組（3/24-25）キャンプ2組（3/26-27）キャンプ3組（4/2-3）なし

    参加希望者について

    ◆お名前※必須

    ◆ふりがな

    ◆性別※必須

    男女

    ◆生年月日※必須

    ◆年齢※必須

    歳

    ◆学校名※必須
    ※○○市立は、不要

    ◆学年※必須　30年度(2018年度)学年

    ◆保護者との続柄

    ◆共学センターので活動経験

    あるない

    ◆キャンプ等野外活動経験

    あるない

    ◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達

    連絡先について

    ◆TEL※必須
    ※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

    ◆メールアドレス※必須

    健康面および生活面について

    ◆平熱※必須

    ◆血液型※必須

    型

    ◆夜尿

    心配ない心配少し心配

    ◆生理

    心配ない心配少し心配

    ◆アレルギー※必須

    あるない

    ◆アレルギー内容

    ◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

    ◆服用できない薬

    ◆健康面・身体面での留意点

    ◆生活上の留意点

    ◆個性・関心ごとなど

    ◆活動でやりたいこと

    ◆申込月日（本日の日付）

    月　日

    ◆参加者サイン※必須

    ◆保護者サイン※必須

    ◆入力が終わりましたら同意内容を一読いただいてから「確認」にチェックを入れて

    「送信」ボタンをクリックして下さい。

    ・私は、おきてを守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様）

    ・「'20なら春キャンプ」参加者募集要項に記載のある事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)

    ・活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、今後の募集活動資料　その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様)

    以上3つのことについて同意いたします

    確認