冬の里山自然遊楽 参加申込みフォーム(兄弟姉妹用 2人目以降)

※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
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希望組について

◆第一希望 ※必須
※複数組での参加をご希望の場合、希望する組のすべてにチェックをしてください

◆第二希望

◆第三希望

◆第四希望

◆第一希望が定員に達した場合  ※必須
第一希望でキャンセル待ち第二・第三・第四希望で参加参加を希望しない

集合・解散場所について

◆集合場所希望
現地(上味見生涯教育施設)JR京都駅名神草津PA名神多賀SA

◆解散場所希望
現地(上味見生涯教育施設)JR京都駅名神草津PA名神多賀SA

12月説明会(京都会場)参加について

*説明会への参加は、希望者のみです。説明会への参加は必須ではありません。
参加する参加しない

参加人数

参加希望者について

◆お名前※必須

◆ふりがな

◆性別※必須

◆生年月日※必須

◆年齢※必須

◆学校名※必須
※○○市立は、不要

◆学年※必須

年生

◆保護者との続柄

◆共学センターので活動経験
※複数ある方は最近参加した活動をお選びください。

◆キャンプ等野外活動経験
あるない

◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達
※もれなく記入ください。記入者全員分の申込を確認した時点で一斉受付となります

保護者・連絡先等について

◆保護者氏名

◆保護者ふりがな

◆メールアドレス※必須

健康面および生活面について

◆平熱※必須

◆血液型※必須
ABOABわからない

◆車酔い
するしないすこし

◆夜尿
心配ない心配少し心配

◆生理
心配ない心配少し心配

◆アレルギー※必須
あるない

◆アレルギー内容

◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

◆服用できない薬

◆健康面・身体面での留意点

◆生活上の留意点

◆個性・関心ごとなど

◆活動でやりたいこと

◆申込月日(本日の日付)
月 

■私は、〈おきて〉を守り積極的に楽しく活動することをここに誓います。(参加者様)
■18'ふくい冬の里山自然遊楽参加者資料・要項記載事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。
 尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)
■活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、
 今後の募集活動資料、その他に使用させていただく場合がございます。(参加者様、保護者様)

◆参加者サイン※必須

◆保護者サイン※必須

◆入力が終わりましたら「確認」にチェックを入れて
「送信」ボタンをクリックして下さい。

確認