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    希望組について

    ◆第一希望　※必須

    ※複数組での参加をご希望の場合、希望する組のすべてにチェックをしてください

    ◆第二希望

    ◆第三希望

    ◆第四希望

    ◆第一希望が定員に達した場合 　※必須

    第一希望でキャンセル待ち第二・第三・第四希望で参加参加を希望しない

    集合・解散場所について

    ◆集合場所希望

    ◆解散場所希望

    参加希望者について

    ◆お名前※必須

    ◆ふりがな

    ◆性別※必須

    男女

    ◆生年月日※必須

    ◆年齢※必須

    歳

    ◆学校名※必須
    ※○○市立は、不要

    ◆学年※必須

    年生

    ◆保護者との続柄

    ◆共学センターので活動経験
    ※複数ある方は最近参加した活動をお選びください。

    ◆キャンプ等野外活動経験

    あるない

    ◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達

    保護者・連絡先等について

    ◆保護者氏名

    ◆保護者ふりがな

    ◆郵便番号※必須

    ◆住所１※必須
    （必ず番地・マンション名・号室までご記入ください。未記載、誤記載の場合資料が届かないことがあります）

    ◆TEL※必須
    ※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

    ◆連絡のつきやすい時間帯※必須

    ◆FAX

    ◆メールアドレス※必須

    ◆緊急連絡先１※必須

    ◆緊急連絡先１の方の氏名※必須

    ◆緊急連絡先１の方の続柄※必須

    ◆緊急連絡先１備考

    健康面および生活面について

    ◆平熱※必須

    ℃

    ◆血液型※必須

    ABOABわからない

    型

    ◆車酔い

    するしないすこし

    ◆夜尿

    心配ない心配少し心配

    ◆生理

    心配ない心配少し心配

    ◆アレルギー※必須

    あるない

    ◆アレルギー内容

    ◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

    ◆服用できない薬

    ◆健康面・身体面での留意点

    ◆生活上の留意点

    ◆個性・関心ごとなど

    ◆活動でやりたいこと

    ◆申込月日（本日の日付）

    月　日

    ■私は、〈おきて〉を守り積極的に楽しく活動することをここに誓います。（参加者様）
    ■19'ふくい冬の里山自然遊楽参加者資料・要項記載事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。
    　尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。（保護者様）
    ■活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、
    　今後の募集活動資料、その他に使用させていただく場合がございます。（参加者様、保護者様）

    ◆参加者サイン※必須

    ◆保護者サイン※必須

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