※注意！
「1名での申込」「兄弟姉妹の1人目の申込」ではこのフォームをご利用いただけません。
＞＞＞お戻りいただき、通常版の申込フォームをご利用ください
共通事項（住所、緊急連絡先など）の入力を省略しております。。
あらかじめご了承ください）
※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
受信拒否などにより届かない場合は「kyougaku.com」のドメインを受信できるよう設定を変更いただくか
共学センター事務局までお問合せください。（申込が届いているかの確認が可能です）

希望組について

◆第一希望　※必須

1組（11/2-3）2組（11/16-17）

◆第一希望が定員に達した場合 　※必須
第一希望でキャンセル待ち第二希望で参加参加を希望しない

◆第二希望
1組（11/2-3）2組（11/16-17）なし

参加希望者について

◆お名前※必須

◆ふりがな

◆性別※必須
男女

◆生年月日※必須

◆年齢※必須

歳

◆学校名※必須
※○○市立は、不要

◆学年※必須

小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生

◆保護者との続柄

◆共学センターので活動経験
あるない

◆キャンプ等野外活動経験
あるない

◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達
※記載いただいた方全員分の到着が確認できた時点で受付となります。

保護者・連絡先等について

◆保護者氏名

◆保護者ふりがな

◆TEL※必須
※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

◆連絡のつきやすい時間帯※必須

◆FAX

◆メールアドレス※必須

健康面および生活面について

◆平熱※必須

◆血液型※必須
ABOABわからない

型

◆夜尿
心配ない心配少し心配

◆生理
心配ない心配少し心配

◆アレルギー※必須
あるない

◆アレルギー内容

◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

◆服用できない薬

◆健康面・身体面での留意点

◆生活上の留意点

◆個性・関心ごとなど

◆活動でやりたいこと

◆申込月日（本日の日付）
月　日

◆参加者サイン※必須

◆保護者サイン※必須

◆入力が終わりましたら「確認」にチェックを入れて
「送信」ボタンをクリックして下さい。

確認