※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
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    共学センター事務局までお問合せください。（申込が届いているかの確認が可能です）

    希望組について

    ◆第一希望　※必須

    1組（11/2-3）2組（11/16-17）

    ◆第一希望が定員に達した場合 　※必須

    第一希望でキャンセル待ち第二希望で参加参加を希望しない

    ◆第二希望

    1組（11/2-3）2組（11/16-17）なし

    参加希望者について

    ◆お名前※必須

    ◆ふりがな

    ◆性別※必須

    男女

    ◆生年月日※必須

    ◆年齢※必須

    歳

    ◆学校名※必須
    ※○○市立は、不要

    ◆学年※必須

    小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生

    ◆保護者との続柄

    ◆共学センターので活動経験

    あるない

    ◆キャンプ等野外活動経験

    あるない

    ◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達
    ※記載された方全員分の申込が確認できた時点で受付となります。ご注意ください

    保護者・連絡先等について

    ◆保護者氏名

    ◆保護者ふりがな

    ◆郵便番号※必須

    ◆住所１※必須
    （必ず番地・マンション名・号室までご記入ください。未記入の場合、資料不達のおそれがあります。）

    ◆TEL※必須
    ※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

    ◆連絡のつきやすい時間帯※必須

    ◆FAX

    ◆メールアドレス※必須

    ◆緊急連絡先１※必須

    ◆緊急連絡先１の方の氏名※必須

    ◆緊急連絡先１の方の続柄※必須

    ◆緊急連絡先１備考

    健康面および生活面について

    ◆平熱※必須

    ◆血液型※必須

    ABOABわからない

    型

    ◆夜尿

    心配ない心配少し心配

    ◆生理

    心配ない心配少し心配

    ◆アレルギー※必須

    あるない

    ◆アレルギー内容

    ◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

    ◆服用できない薬

    ◆健康面・身体面での留意点

    ◆生活上の留意点

    ◆個性・関心ごとなど

    ◆活動でやりたいこと

    ◆申込月日（本日の日付）

    月　日

    ◆参加者サイン※必須

    ◆保護者サイン※必須

    ◆入力が終わりましたら「確認」にチェックを入れて

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