※送信後、受付完了メールが自動返信されます。
受信拒否などにより届かない場合は「kyougaku.com」のドメインを受信できるよう設定を変更いただくか
共学センター事務局までお問合せください。(申込が届いているかの確認が可能です)

希望組について

◆第一希望 ※必須

1組(11/2-3)2組(11/16-17)

◆第一希望が定員に達した場合  ※必須
第一希望でキャンセル待ち第二希望で参加参加を希望しない

◆第二希望
1組(11/2-3)2組(11/16-17)なし

参加希望者について

◆お名前※必須

◆ふりがな

◆性別※必須

◆生年月日※必須

◆年齢※必須

◆学校名※必須
※○○市立は、不要

◆学年※必須

小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生

◆保護者との続柄

◆共学センターので活動経験
あるない

◆キャンプ等野外活動経験
あるない

◆一緒に参加する兄弟姉妹・お友達
※記載された方全員分の申込が確認できた時点で受付となります。ご注意ください

保護者・連絡先等について

◆保護者氏名

◆保護者ふりがな

◆郵便番号※必須

◆住所1※必須
(必ず番地・マンション名・号室までご記入ください。未記入の場合、資料不達のおそれがあります。)

◆TEL※必須
※センターより連絡をする場合がございます。つながりやすい番号をご記入ください。

◆連絡のつきやすい時間帯※必須

◆FAX

◆メールアドレス※必須

◆緊急連絡先1※必須

◆緊急連絡先1の方の氏名※必須

◆緊急連絡先1の方の続柄※必須

◆緊急連絡先1備考

健康面および生活面について

◆平熱※必須

◆血液型※必須
ABOABわからない

◆夜尿
心配ない心配少し心配

◆生理
心配ない心配少し心配

◆アレルギー※必須
あるない

◆アレルギー内容

◆アレルギー対処法など※できるだけ詳しくご記入ください

◆服用できない薬

◆健康面・身体面での留意点

◆生活上の留意点

◆個性・関心ごとなど

◆活動でやりたいこと

◆申込月日(本日の日付)
月 

◆参加者サイン※必須

◆保護者サイン※必須

◆入力が終わりましたら「確認」にチェックを入れて
「送信」ボタンをクリックして下さい。

確認